A Psicossomática Psicanalítica pela Escola de Paris

Este ramo da psicossomática, cujo mais conhecido expoente é o Frances Pierre Marty que fundou o IPSU, que é um instituto de estudos e atendimento ao público que continua ativo em Paris, adota os pressupostos Freudianos para explicar a dinâmica somática. Esta escola possui muitos psicólogos teóricos e clínicos que contribuem para estender e firmar seus pressupostos, podemos citar Joyce McDougall, Leon Krisler, Rossine Debray, Michel Fain, Christophe Dejours  na frança e Rubens Volich, Flavio Ferraz, Wagner Ranna, Decio Gurfinkel, Éline Batistella, Maria Luiza Guirardi, entre outros no Brasil. Veja o Link do Curso de Especialização em Psicossomática do Sedes Sapientiae. De uma forma geral, utilizamos suas considerações neste Blog, seja fruto de trabalhos publicados ou de contatos em encontros teórico-clínicos, seminários ou mesas redondas.

            Freud desenvolveu seu trabalho através de um pressuposto onde a subjetividade se constitui iniciando com uma fusão à mãe, evoluindo para percepção de sí mesmo e a vivência dos conflitos edípicos, que dão origem ao ser sociopsicosocial que é fruto da constituição do próprio aparelho psíquico. Este aparelho pode ser descrito pela existência das três instâncias, ego, id e superego e suas interdependências e conflitivas no contato com a realidade externa e com as outras pessoas, em especial os responsáveis pelos cuidados da criança nos primeiros anos de sua vida, ou seja, os pais.

            Seguindo a descrição de Rubens Volich em Psicossomática de Hipócrates à Psicanálise, a função materna deve cumprir o papel de viabilizar a vida da criança, que não consegue se desenvolver sem este cuidado. Esta função materna não serve apenas para alimentar e proteger a criança, mas também é fundamental para o desenvolvimento da personalidade da criança e de seu desenvolvimento psicológico sadio.

            A criança vive naturalmente uma fase de fusão com a mãe, na qual suas necessidades primárias são atendidas pela percepção e sintonia desta mãe. A falta ou o excesso da mãe nestas tarefas podem gerar problemas no desenvolvimento com consequências psicológicas, comportamentais ou até somáticas.

            Uma falta da mãe pode levar a criança a um sofrimento tamanho, que leva ao uso recursos defensivos primitivos, somáticos ou comportamentais como no merecismo onde a criança desenvolve vômitos recorrentes, ou no comportamento vazio onde a criança desenvolve uma atonia afetiva e comportamentos automatizados, com ausência de angústia diante de estranhos e atividades mecânicas esvaziadas de fantasia, ternura e alegria. Todas estas manifestações infantis, facilmente reversíveis em tratamento precoce, como mostra Leon Kriesler, podem evoluir para patologias comportamentais ou somáticas se a carência persistir.

            Por outro lado um excesso da mãe, prejudica o desenvolvimento da capacidade simbólica e fantasística da criança, cronificando a mãe como objeto necessário para suprir uma dependência absoluta da criança. Esta situação pode gerar, por exemplo, insônia na criança que necessita do contato visual com a mãe em tempo integral. Outro exemplo de excesso materno é na chamada neonecessidade onde a mãe “fabrica” uma necessidade para a criança, por exemplo dando o seio para suprir qualquer tipo de sofrimento o que leva a criação de substitutos inadequados para a tensão que podem evoluir, por exemplo para a drogadicção.

            Não nos estenderemos aqui na descrição da função paterna, nem na gênese das relações objetais que articularão a pessoa em suas relações sociais. Também não discutiremos a sequencia sadia que leva a criança desde a relação fusional com a mãe até as relações de objeto. Este desenvolvimento pode ser visto em detalhes na obra de Lacan e de Renee Spitz.

            De qualquer forma a capacidade de fantasiar, gera o importante e complexo mecanismo descrito por Freud que satisfaz as tensões internas e externas, através de inúmeras defesas psicológicas neuróticas e originando também muitas vezes as patologias descritas por Freud, que geralmente estão bem circunscritas ao âmbito psicológico. Trata-se da dinâmica pulsional, descrita em a Pulsão e suas Vississitudes e atualizada em Além do Princípio do Prazer.

            Quando esta infra-estrutura psíquica não está plenamente desenvolvida, ou quando o quotidiano leva o sujeito a situações traumáticas recorrentes que superam suas defesas neuróticas, o organismo acaba regressivamente ativando seus recursos comportamentais ou somáticos.

            Estes pacientes podem desenvolver o que Marty chama de doenças de desorganização progressiva, que podem levar a morte como no câncer ou doenças cardíacas, podem desenvolver personalidades vulneráveis ao desenvolvimento de Neuroses de comportamento ou adicções e podem ser mais susceptíveis a desorganizações episódicas que gerem doenças como gripes, problemas de digestão ou outras afecções comumente atribuídas a uma queda de imunidade.

            De qualquer forma Marty descreve uma dinâmica pobre em recursos que lidem com as tensões no nível mental, o que leva as tensões a terem vazão comportamental ou somática.

            Chamo esta abordagem de Psicossomática do transbordamento devido ao fato de que a pessoa poderia ter condições de lidar com a maioria de suas tensões a nível mental, mas devido a falhas no desenvolvimento dos recursos psíquicos teriam um limiar menor a partir do qual a tensão transbordaria para o comportamento e finalmente para a forma mais regressiva que seria a vazão no corpo através das doenças. Marty apresenta em detalhes a psicodinâmica do somatizador e postula minuciosamente os cuidados no tratamento destes pacientes, que deveria ser muito mais relacionado a compartilhar com o paciente uma relação no qual ele possa viver uma experiência da função materna, propiciando um tipo de desenvolvimento das instâncias psíquicas, para somente então desenvolver uma estrutura psíquica capaz de suportar um tratamento psicanalítico clássico que trabalhe a conflitiva edípica.

(Prado, A.F - A Alienação Perceptiva : O Assédio Moral Infantil e sua relação com os processos de somatização, Cap 6 - Monografia Especialização em Psicossomática Sedes Sapientiae)

Reconhecimento a Sandor Ferenczi pela mais importante Revista de Psicossomática Mundial.

Fico Muito feliz em ver o reconhecimento de Sandor Ferenczi pela Psicossomática internacional.
A Revista Francesa de Psicossomática acaba de dedicar seu novo número para ele.
Para mim isto é a confirmação de que a Psicossomática caminha cada vez mais para a Psicanálise Humanista de Ferenczi, para sua visão do Trauma  e todos suas considerações sobre a relação terapêutica.
Continuaremos publicando pequenos artigos sobre as concepções Ferenczianas. Acompanhem!

Veja a revista na versão eletrônica : Revista Francesa de Psicossomática - 2012

O que significa a Abordagem Psicossomática na Psicologia?

           Atualmente é muito comum a descrição de doenças e seus tratamentos observando basicamente seus reflexos no corpo, regidos pela fisiologia e apoiados na genética e na sintomatologia clínica como descreve o DSM-IV. Acompanhando esta tendência a psiquiatria em seu viés mais organicista e fundamentado na causa e efeito observa nos pacientes com transtornos de humor as distorções nos níveis de neurotransmissores e corrigem o problema com o uso de medicamentos que estimulam ou inibem o sistema nervoso central.

            Dentro desta mesma visão em que vigora a delimitação de campo de atuação das especialidades médicas, a psicologia também tenta abordar somente sintomas e doenças emocionais nas quais a etiologia estaria restrita a conflitivas psíquicas tão bem explicadas pela metapsicologia freudiana ou ainda pela abordagem comportamental e/ou cognitiva.

            O ser humano assim dividido deveria buscar o tratamento médico para as doenças e o tratamento psicológico para suas desordens comportamentais ou emocionais, sendo os primeiros atribuídos fundamentalmente aos sintomas apresentados e os últimos buscados em conflitos psicológicos internos com gênese infantil ou em distúrbios comportamentais a serem extintos ou modificados.

No meio do caminho estariam questões fundamentalmente comportamentais e de caráter como as drogadicções, transtornos alimentares como a Anorexia, Bulimia e até a obesidade mórbida e ainda as novas compulsões como o workaholic, o vício em internet entre outros. Estes todos dependeriam de um tratamento conjunto tanto para a parte física, quanto para a parte emocional. Este é o tratamento multidisciplinar ou interdisciplinar dependendo da forma em que os profissionais interagem.

            Durante anos, as pessoas se trataram como descrito acima, dando origem ao sistema de saúde como é visto hoje regido pelo tratamento médico e com encaminhamentos para tratamento psicoterapêutico quando necessário.

Este modelo começou a complicar quando a própria medicina, por especialidades,  reconhece que o sistema imunológico, as emoções e o sistema neurológico possuem interdependências, dando origem a uma nova especialidade médica que é a Psiconeuroimumologia.

            Mas antes de passarmos a tratar de como a psicologia também passou a integrar o psíquico ao somático, precisamos discutir brevemente alguns princípios básicos desta conjunção. 

            Basta ressaltar que os estados emocionais interferem muito no funcionamento físico e vice-versa e que uma relação entre eles precisa existir, visto que, é o homem imerso em suas emoções e relações sociais, que adoece.

            Para ilustrar esta interdependência poderíamos citar doenças como a úlcera nervosa, a enxaqueca, a hipertensão e a maioria das doenças de pele que, classicamente são descritas como possuindo um fundo psicológico associadas a seu reflexo no corpo, e nas quais o simples tratamento sintomático não traz resultados satisfatórios, devendo vir acompanhado de intervenções psicológicas.

            É neste campo de relacionamento entre o funcionamento plenamente corporal e fisiológico e sua relação com as emoções que surge a psicossomática.

            A psicossomática pode ser vista basicamente de duas formas, ou como uma especialidade com o objetivo de colaborar no tratamento de certas doenças resistentes ao tratamento medicamentoso tradicional. Neste caso a psicossomática seria aplicada dependendo do tipo de doença que se apresentasse.

Outra forma de encarar a psicossomática é considerando que o ser humano é composto de corpo e psiquismo, que atuam em conjunto e adoecem também em conjunto. Desta maneira a psicossomática passa a ser uma forma especial de enfocar as demandas de tratamento, que leva em consideração a influência que a subjetividade faz no corpo e vice-versa. Isto significa que independente da queixa do paciente, a tensão pode se manifestar no psiquismo como, por exemplo uma fobia ou no corpo através de uma manifestação alérgica ou uma gastrite.

O objetivo da psicoterapia psicossomática seria então, uma escuta preparada para acolher e acompanhar o paciente, tanto na elaboração de conflitos psíquicos pela terapia psicanalítica, quanto criar um ambiente propício para o desenvolvimento de recursos psíquicos, de forma que o paciente possa dar vazão àquilo que no momento somente o corpo está em condições de servir de suporte.

Normalmente esta problemática mais regressiva ocorre diante das vicissitudes precoces da vida do paciente, que distorceram a capacidade do sistema psíquico se articular diante dos conflitos e dificuldades devido a problemas nos cuidados maternos, por privações, traumas e violência ocorridos num momento de formação da individualidade, da identidade, da auto-estima, e da capacidade de reação à agressão.

Esta articulação entre corpo e psiquismo pode ser compreendida de várias formas e neste blog apresentaremos, a teoria da escola francesa de psicossomática com base psicanalítica e acrescentaremos uma abordagem psicossomática que é nossa linha de pesquisa focada na distorção da percepção do trauma.

(Prado, A.F - A Alienação Perceptiva : O Assédio Moral Infantil e sua relação com os processos de somatização, Cap 5 - Monografia Especialização em Psicossomática Sedes Sapientiae)

O Trauma e suas duas principais abordagens na Clinica

Este tema já foi muito discutido e se configura como uma das bases da psicanálise. É muito famosa a afirmação de Freud “Minhas histéricas mentem”  e o abandono de Freud à teoria da sedução. Nesta teoria Freud acreditava que a histeria se fundamentava em um trauma real na infância, geralmente de ordem sexual e na maioria das vezes configurado por um assédio sexual por parte do pai. A partir deste momento Freud percebeu que esta ideia na maioria das vezes era fruto de fantasia, mas preservava seu caráter nocivo e gerador da neurose. Inaugura-se então a ideia de que, para o aparelho psíquico não importa se o fato ocorreu ou não, o que importa é o registro que foi impresso no inconsciente. Isto pode ser confirmado em outra famosa afirmação de Freud “A fantasia tem força de realidade”.

            A partir deste momento a psicanálise firma suas bases na questão intrapsíquica, pois a causa e o tratamento da neurose poderia ser feito apenas com o manejo deste conteúdo interno que ao ser elaborado e vivenciado em transferência perderia sua função como sintoma e contribuiria para reduzir a libido investida neste conflito.

            Outro elemento que contribuiu muito para a visão psicanalítica do trauma foi o postulado sobre o masoquismo, tanto na primeira fase da teoria baseada no princípio do prazer em que ele era visto como um sadismo voltado para sí, quanto na segunda fase onde passou a ser visto como um gozo sob a primazia da pulsão de morte. De qualquer forma a dinâmica masoquista representaria uma condição eminentemente interna.

            Até hoje a interpretação clinica psicanalítica mais comum diante da apresentação de um conteúdo real de abuso é considerar a existência de um prazer obtido com o evento real e sua posterior repressão. Nesta interpretação o trauma não foi nocivo pelo ato do abuso sexual ou moral, mas sim numa segunda fase quando este fato seria trazido à consciência, no entanto, sua existência consciente seria intolerável, dando origem a um complexo reprimido que seguiria todas as regras da neurótica freudiana traduzindo-se em sintomas a serem elaborados transferencialmente.

            Neste trabalho pretendo trazer à discussão duas novas concepções sobre o trauma, a concepção de Sandor Ferenczi, na qual o trauma se constitui a partir do trauma real seguido de um desmentido, que substitui a reparação e também pela concepção da Alice Miller, que será discutida no próximo capítulo, na qual há atuação nociva por parte da mãe ou cuidador que ao participar de uma relação com um indivíduo mais frágil repete uma dinâmica anterior.

Ferenczi ressaltou que os fatos traumáticos são reais e existem de forma relativamente independente da realidade psíquica. São acontecimentos concretos provocados por um agente externo, que neste trabalho chamamos de assediador. É importante ressaltar que, do ponto de vista dinâmico, o conflito do qual falamos ocorre entre o ego e o objeto externo, ou seja, não se trataria de um conflito intrapsíquico, mas provoca sim uma mudança autoplástica no ego e aí sim, uma dinâmica resultante patológica.

Do ponto de vista econômico, o trauma mobiliza grande quantidade de libido que é retirada das atividades do quotidiano para sustentar esta repressão, esta proposição coincide com a visão Freudiana, já do ponto de vista topográfico o trauma é efetivado pelo desmentido do adulto, que deveria ser sua referência de acolhimento e proteção. Este desmentido coloca em cheque a capacidade de percepção e defesa da criança e segundo Ferenczi gera uma cisão do ego. O desmentido é quando o adulto nega para a criança que um ato agressivo ou de abuso sexual ocorreu, dizendo que foi sua imaginação ou que ela não sabe o que está falando.

Esta mudança na etiologia do trauma com ênfase nas relações primarias de objeto trouxe muitas inovações inclusive na terapia destes pacientes, trataremos deste tema em trabalho posterior.

            As idéias de Ferenczi também contribuíram muito para abordar a questão de que, as pessoas que desenvolvem dinâmicas agressivas como os abusadores sexuais, pessoas com comportamento anti-social ou até mesmo os assediadores morais que nos referimos no capitulo anterior, geralmente tiveram infâncias onde existiram relações primordiais traumáticas.

            Ferenczi nos mostra algumas dinâmicas traumatizantes, sempre envolvendo um adulto e fatos reais, como o amor forçado, as medidas punitivas insuportáveis e o terrorismo do sofrimento. Conforme Kahtuni & Sanches (2009), o amor forçado que é quando a criança sofre experiências de sedução, homo ou heterossexual e geralmente incestuosas por parte de adultos significativos com os quais ela mantém relação de dependência e deveriam ser de confiança dela, já as medidas punitivas insuportáveis equivalem aos castigos físicos infligidos às crianças pelos adultos e finalmente o terrorismo do sofrimento é o abuso psicológico que o adulto provoca ao inverter o papel de cuidador, transformando a criança em um auxiliar para tarefas domésticas e também para desempenhar funções psíquicas de adulto como proteger, tranquilizar, servir como confidente, intermediar conflitos com adultos etc.

            O desmentido é o acontecimento chave para o Trauma, pois provoca uma distorção na própria percepção da realidade da criança. Ele provoca uma desconfirmação de uma percepção real, pelo adulto que é referência de cuidado para a criança. Segundo Ferenczi, isto faz com que a violência seja inscrita apenas em uma parte clivada do ego.

Na nossa concepção, incluindo a perspectiva somática, este sentir traumático é inscrito apenas no corpo e estaria fora do aparelho psíquico. Trataremos deste assunto no capitulo sobre a Alienação Perceptiva e a Somatização.

            A criança vitima da agressão, em busca da confirmação de seu sofrimento, recebe em troca um discurso e um comportamento que faz a própria criança duvidar se o ato realmente aconteceu, provocando um padrão distorcido de contato com seus próprios sentimentos subsequentes. Outra consequência do desmentido é a identificação com o agressor, reforçada pelo sentimento de culpa fruto da própria negação de que o fato ocorreu. Como exemplo, segue um diálogo típico entre a mãe e a filha que foi abusada pelo avô:  “Filha, não aconteceu nada, você é que está imaginando coisas, pare com isto ou você vai prejudicar a mamãe e o seu avô que te amam muito. Você tem de tudo, não pode reclamar! Você gosta do seu avô, não gosta? Ele até te trouxe um presente e vai te levar para o circo.”.

             Fica evidente que, em nossa concepção de trauma, que sua definição só pode ser dada na relação, ou seja, na existência de um Outro traumatizador. Esta impactante idéia de Ferenczi, foi desenvolvida para alertar os psicanalistas que seu posicionamento diante dos relatos do paciente, pode repetir o desmentido original e provocar o que ele chamou de retraumatismo ou conduta teratogênica. Em resumo, o terapeuta pode retraumatizar se repetir a negação do trauma real, mesmo que em nome de uma teoria intrapsíquica.

            Para finalizar esta exposição, devemos citar os dois mecanismos pós-traumáticos que entram em ação com a cisão do ego, a regressão e a progressão traumáticas.

            A progressão traumática pode ser descrita como um amadurecimento precoce do sujeito, comparada ao amadurecimento precoce de uma fruta bichada. Estes pacientes desenvolveram precocemente uma capacidade excepcional de raciocínio lógico, habilidades e racionalização que os torna objeto de admiração, mas no entanto esconde uma outra parte cindida e regredida do ego. Esta outra parte do ego, que busca viver a inocência da situação pré-traumática, eclode muitas vezes na terapia e é confundida com resistência ou atuação. Ferenczi aponta a necessidade de que a terapia funcione também como uma estufa psíquica, que permita ao paciente expor e desenvolver esta frágil parte do seu ego e permita uma progressiva integração.

Nossa visão do trauma não é contraditória à visão Freudiana, que analisa o trauma dentro do aparelho psíquico do traumatizado, como mantenedor de uma neurótica, nós apenas adicionamos uma importante variável que é a influência de uma relação traumatizante real na gênese do trauma. Acrescentamos também que o trauma se constitui como tal, principalmente por uma falta de reparação, associada a uma negação do evento traumático pela pessoa usada como referência pela criança, provocando uma cisão do ego, que necessita de um cuidado especial em seu manejo, evitando o retraumatismo terapêutico. Na nossa concepção as relações afetivas e de amizade atuais das pessoas traumatizada são muito influenciadas por esta dinâmica originária infantil e alimentam muito as situações de assédio moral, ou seja, a pessoa escolhe assediadores como amigos e companheiros. Faremos a ligação entre estes dois temas posteriormente.

(Prado, A.F - A Alienação Perceptiva : O Assédio Moral Infantil e sua relação com os processos de somatização, Cap 2 - Monografia Especialização em Psicossomática Sedes Sapientiae)